【郵便番号】

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【市区町村】

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【第一希望】

選択して下さい①2022年3月12日（土）13:00～②2022年3月12日（土）15:00～③2022年3月19日（土）13:00～④2022年3月19日（土）15:00～

【第二希望】

選択して下さい①2022年3月12日（土）13:00～②2022年3月12日（土）15:00～③2022年3月19日（土）13:00～④2022年3月19日（土）15:00～

【第三希望】

選択して下さい①2022年3月12日（土）13:00～②2022年3月12日（土）15:00～③2022年3月19日（土）13:00～④2022年3月19日（土）15:00～

【氏名】

【年齢（学年）】

選択して下さい小学校1年生小学校2年生小学校3年生小学校4年生小学校5年生小学校6年生中学校1年生中学校2年生中学校3年生

【性別】

男　女　

【保護者様とのご関係】